La typologie de l’endettement des ménages consultant les services de médiation de dettes (SMD) montre que, dans 95% des cas, des dettes relevant de la vie courante entrent dans l’endettement total de ces ménages. Parmi ces dettes « hors crédit », les dettes liées à la santé apparaissent de manière très fréquente. En 2009, 56,4% des dossiers traités par les SMD wallons comportaient des dettes liées à la santé pour un montant moyen de 1 138 euros. En 2003, ce type d’endettement n’apparaissait que dans 51,2% des dossiers pour un montant moyen de 1 045 euros (voir tableau 1)¹. Les travailleurs sociaux des SMD interrogés nous ont tous confirmés que les dossiers suivis contiennent de plus en plus de dettes liées à la santé.

Cet endettement renvoie à des montants relativement plus faibles que les dettes de crédit. Toutefois, l’existence même de ce type de dettes pose de nombreuses questions et nous pousse à nous interroger sur un éventuel lien entre le surendettement et la santé. En outre, les soins de santé sont-ils facilement accessibles pour les ménages surendettés ?

Notre article se centre sur le Hainaut qui est la province wallonne la plus peuplée, mais aussi celle qui est proportionnellement la plus touchée par le surendettement. Cent vingt questionnaires ont été remplis de manière anonyme par des personnes, présumées surendettées, ayant consulté un échantillon de SMD de la province de Hainaut² entre le 20 et le 27 mai 2011. Des entretiens avec des médiateurs de dettes ont permis de compléter les informations qui ressortaient de notre enquête.

Les questions posées aux ménages consultant les SMD portaient sur différents thèmes liés à la santé. Les scores obtenus pour les différentes questions ont été comparés à ceux de l’enquête de santé réalisée par l’Institut scientifique de santé publique (ISSP). En outre, l’enquête de l’ISSP nous permet de connaître les résultats spécifiques à la province de Hainaut et en se centrant sur la catégorie de population la plus vulnérable sur le plan économique : les bas revenus. Les surendettés font essentiellement partie des catégories de population les plus pauvres. Or, les individus les plus pauvres connaissent souvent des performances moins bonnes en termes de santé. La mise en évidence d’un lien entre surendettement et santé nous imposait de centrer notre comparaison sur un échantillon de ménages présumés non surendettés mais ayant un profil socioéconomique proche de celui des ménages consultant les SMD. Sans cela, nous aurions été incapables d’isoler l’effet spécifique exercé par le surendettement sur la santé de celui attribuable à la pauvreté. Vu que 76,47% des ménages de notre échantillon vivent avec un revenu mensuel inférieur à 1 500 euros, les résultats ressortant de notre questionnaire ont été comparés à ceux des ménages hennuyers disposant d’un revenu mensuel inférieur à 1 500 euros.

Que recouvrent les « dettes liées à la santé » ?

L’enquête réalisée par l’OCE auprès des SMD wallons³ n’offre qu’une typologie partielle des dettes liées à la santé (voir tableau 1). Il nous paraissait dès lors important d’apporter des précisions sur le type de dettes regroupées sous l’appellation générale de « dettes liées à la santé ».

Entre 2002 et 2010, le pourcentage des dossiers traités par les SMD et comportant des dettes liées à la santé a augmenté de manière significative. Les montants moyens en jeu ont eux aussi augmentés. Au sein de la province de Hainaut, les dettes de soins de santé sont légèrement plus fréquentes et renvoient à des montants légèrement plus importants. Il ne nous paraît pas dénué de sens de lier ce fait à la pauvreté relativement plus présente dans le Hainaut.

Tableau 1 : Typologie de l’endettement lié aux soins de santé selon l’enquête SMD

Tableau 1: Source : « Évaluation, traitement et prévention du surendettement en Wallonie », OCE, rapports 2002 et 2009.

Le tableau 1 ne fait la distinction qu’entre deux catégories de dettes liées à la santé. Les dettes de soins de santé sont présentes dans 54,7% des dossiers, alors que les dettes de cotisation de mutuelle et d’assurance-hospitalisation ne sont rencontrées que dans 13,4% des dossiers.

Il est étonnant de remarquer que les cotisations de mutuelle ne sont en retard de paiement que pour une faible fraction des dossiers. Les personnes consultant les SMD sont-elles particulièrement attentives à ce que leurs cotisations de mutuelle soient en ordre de paiement ? La faible présence de ce type de dettes s’expliquerait par deux raisons qui ont peu à voir avec l’attitude des médiés. Premièrement, les mutuelles tardent à envoyer les premiers rappels en cas de retards de cotisations. Les médiés semblent d’ailleurs souvent incapables de déclarer spontanément l’existence de dettes vis-à-vis de la mutuelle lors des premiers rendez-vous avec leur médiateur. Deuxièmement, les SMD (et les services sociaux avec lesquels ils travaillent) attachent une importance particulière à ce que ce type de dette soit réglé en priorité afin de garantir la continuité des soins.

Le faible pourcentage d’assurance-hospitalisation en retard de paiement s’explique par le fait que peu de médiés sont couverts par une telle assurance. Lorsque de telles assurances existent, elles sont d’ailleurs rarement en ordre de paiement. Certains médiateurs estiment qu’une meilleure couverture hospitalisation des médiés pourrait permettre de limiter les conséquences financières consécutives à certains ennuis de santé.

Les factures d’hôpitaux : number one

Nos rencontres avec les médiateurs confirment que les factures d’hôpitaux constituent la dette de soins de santé la plus fréquente dans les dossiers de médiation de dettes. Bien entendu, les dettes envers les hôpitaux regroupent différents types de soins de santé : hospitalisation, visites chez certains spécialistes exerçant à l’hôpital, factures liées aux urgences, etc.

Les médiateurs ont l’impression que les factures en provenance des urgences sont de plus en plus fréquentes. Les personnes éprouvant des difficultés financières semblent se rendre aux urgences afin de bénéficier des soins de santé sans devoir payer immédiatement. Bien entendu, les frais devant être payés tôt ou tard, cette pratique ne fait que reporter le problème. Une des médiatrices rencontrées a émis l’hypothèse que cette pratique pourrait même alourdir les frais médicaux si certains examens sont ajoutés : radios, hospitalisation d’un enfant pour observation, etc. Les entreprises de transport par ambulance sont également présentes dans de nombreux dossiers traités par les SMD. Certains médiés se faisant soigner par les services d’urgences et ayant des difficultés pour se déplacer (pas de véhicule personnel, impossibilité de se faire aider par l’entourage, etc.) ont tendance à faire appel aux ambulances.

Les médiateurs indiquent que les factures des urgences ne sont souvent envoyées que plusieurs mois après que les soins ont été octroyés. En outre, ces factures renvoient souvent à des montants négligeables. Le fait que l’hôpital réclame des petits montants pour des soins ayant été octroyés quelques mois auparavant pourrait expliquer que ces factures sont si souvent négligées par les médiés.

La plus grande fréquence des factures d’hôpitaux pourrait également s’expliquer par l’évolution des pratiques de ces derniers. Dans le passé, les hôpitaux avaient une très mauvaise gestion de leurs contentieux. Les choses ont changé dans bon nombre d’hôpitaux hennuyers qui, selon les médiateurs, mettent en place des procédures de gestion des arriérés beaucoup plus strictes et rigoureuses (lettres de rappel, frais de procédures, recours aux huissiers, etc.). Avant, il était aisé pour un médiateur d’évoquer le délai de prescription. Une telle pratique est devenue moins facile à mettre en place.

À côté des factures d’hôpitaux, les médiateurs mentionnent un ensemble de dettes qui proviennent de dentistes, pharmaciens, kinésithérapeutes, logopèdes, etc. Certains médiateurs ont également évoqué l’existence de factures impayées envers des entreprises de vente de matériel médical (lits médicalisés, chaises roulantes, aérosols, etc.). Ces « autres dettes de soins de santé » ne se matérialisent pas toujours par un document aussi officiel qu’une facture ou un décompte. Certains patriciens se contentent d’un simple relevé des frais devant encore être remboursés ou d’un cahier qui synthétise la situation de leurs débiteurs. Généralement, les professionnels de la santé suivent l’arriéré de manière nettement moins rigoureuse que les hôpitaux et, dans la majorité des cas, ils n’entameront aucune procédure de recouvrement. Dans certains cas, le SMD n’apprendra d’ailleurs l’existence d’une dette qu’en cours de médiation lorsque le médié explique avoir besoin de liquidités pour solder son ardoise auprès du pharmacien ou du médecin de famille.

La santé des ménages surendettés

Le surendettement engendre-t-il des inégalités sociales de santé ? L’existence d’inégalités sociales de santé a été démontrée par de nombreuses études et depuis de nombreuses années⁴. Ces études commencent toutes par définir des indicateurs de santé qui, par différentes mesures chiffrées, permettent d’avoir une estimation de l’état sanitaire d’un groupe social : l’espérance de vie, l’espérance de vie en bonne santé, la morbidité, la santé subjective, la santé bucco-dentaire, la santé mentale, la prise en charge adéquate de la santé, etc. Sur la base de ces indicateurs de santé, il est possible de tester l’existence d’une corrélation entre le statut socioéconomique d’une population et le score qu’elle obtient aux différents indicateurs de santé. L’ensemble des études portant sur les inégalités de santé montrent l’existence d’un gradient de santé : l’état de santé s’améliore avec le niveau d’instruction et/ou à mesure que le niveau de revenu croît⁵.

Les différences observées en termes d’espérance de vie peuvent nous donner une idée de l’importance des inégalités sociales en termes de santé. En 2001, les hommes belges de 25 ans et sans diplôme avaient une espérance de vie de 47,5⁶ ans alors que les diplômés de l’enseignement supérieur avaient une espérance de vie de 55,03 ans⁷. Dans la suite de cet article, nous nous interrogeons sur l’existence d’un gradient de santé lorsque l’on passe d’un échantillon de ménages surendettés hennuyers à une population pauvre de référence (les ménages hennuyers vivant avec moins de 1 500 euros par mois). En d’autres termes, le surendettement est-il corrélé à un état de santé relativement moins bon ?

Nous nous centrons sur quatre types d’indicateurs de santé : des indicateurs de santé subjective, des indicateurs de santé bucco-dentaire, des indicateurs de santé mentale et des indicateurs d’hygiène alimentaire. Ces indicateurs ont été retenus car, d’une part, ils nous semblaient facilement intégrables dans un questionnaire rempli par le médié lui-même⁸ et, d’autre part, ils permettaient une comparaison fiable avec les résultats de l’enquête servant de point de comparaison.

Les indicateurs de santé subjective sont parmi les meilleurs indicateurs de la santé d’un groupe de population. Ces indicateurs reflètent bien l’impact des douleurs et maladies dont souffre une personne et ce, même si elle a des difficultés à nommer ses propres problèmes de santé. Sur le plan statistique, les indicateurs de santé subjective sont fortement corrélés à la mortalité, la capacité fonctionnelle ainsi qu’au recours aux soins de santé. La santé telle que ressentie par les ménages ainsi que l’existence et l’intensité des douleurs corporelles sont les deux indicateurs de santé subjective que nous avons retenus.

Lorsque nous questionnons les ménages consultant les SMD sur leur état de santé ressentie, 45,4% affirment avoir une santé bonne à très bonne contre 54,6% affirmant avoir une santé moyenne à très mauvaise. Pour le groupe de comparaison (ménages hennuyers avec un revenu inférieur à 1 500 euros), 64,98% s’estiment en bonne ou très bonne santé (70,2% pour la population hennuyère totale). Les douleurs corporelles sont également plus fréquentes au sein du groupe constitué des ménages consultant les SMD : 46,61% des ménages consultant les SMD disent ressentir des douleurs corporelles allant de modérées à très sévères contre 32,6% pour le groupe de comparaison et 29,7% pour le total des ménages hennuyers.

Avec seulement 36,7% des personnes interrogées au sein des SMD affirmant avoir eu rendez-vous avec un dentiste au cours des 12 derniers mois, la santé bucco-dentaire des ménages surendettés ne semble pas meilleure que la santé ressentie. À titre de comparaison, 50,7% des Wallons vivant avec moins de 1 500 euros ont consulté un dentiste. Cette proportion est de 53,5% pour le total des Hennuyers.

Les médiateurs rencontrés nous ont également fait part de leur crainte quant à la santé mentale des personnes qu’ils suivent en médiation de dettes. Certains reconnaissaient être pris au dépourvu et peu qualifiés par rapport à certaines situations de détresse psychologique. Les résultats de notre enquête confirment ce ressenti. Une proportion de 18,64% de notre échantillon dit avoir songé mettre fin à ses jours au cours des 12 dernières années. L’existence d’idées suicidaires n’a été reconnue que par 5,6% des hennuyers du groupe de comparaison (5,1% pour le total des ménages hennuyers). L’état dépressif est plus courant au sein du groupe constitué des ménages consultants les SMD : 65,8% estiment être en état de dépression contre 7,9% pour notre groupe de comparaison.

L’hygiène alimentaire constitue un facteur additionnel souvent pris en compte dans les études portant sur la santé. Lorsque la consommation de fruits et légumes est analysée, des différences importantes apparaissent entre les personnes consultant les SMD et le groupe de comparaison. 39,2% des médiés disent manger quotidiennement des fruits alors que 69,7% mangent des légumes tous les jours. Ces chiffres sont respectivement de 55,85% et 81,40% pour le groupe de comparaison (57,7% et 83% pour le total de la population hennuyère). L’hygiène alimentaire, comme d’autres facteurs de comportement et de style de vie (tabagisme, forme physique, etc.), peut être un des éléments déterminants de la santé. Nous nous sommes également intéressés à la consommation d’alcool des ménages surendettés. À ce titre, lorsque l’on compare la situation des ménages ayant participé à notre enquête à celles des Hennuyers vivant au sein d’un ménage gagnant moins de 1 500 euros, il semble que les personnes consultant les SMD consomment relativement moins d’alcool.

Des différences de BMI (Body Mass Index en anglais, soit une grandeur qui permet d’estimer la corpulence d’une personne à partir de sa taille et de son poids et d’indiquer le risque d’apparition de certaines maladies) apparaissent également. Nous ne nous sommes intéressés qu’aux valeurs extrêmes du BMI qui ont pour effet d’augmenter de manière importante certains risques en termes de santé. Ces valeurs extrêmes de BMI s’expliquent par de mauvaises habitudes alimentaires, de troubles psychologiques et/ou certaines maladies.

Un BMI inférieur au seuil de 18,5 correspond à un état de maigreur anormal qui peut être le révélateur d’un apport énergétique inférieur à la moyenne recommandée et parfois dû à des maladies et troubles psychologiques. Les personnes en sous poids seront plus exposées à certains problèmes de santé. 5,88% des personnes de notre échantillon doivent être considérés comme en état de maigreur contre 4,18% des personnes vivant avec moins de 1500 euros. 21,85% des personnes consultant les SMD ont un BMI supérieur à 30 qui indique un état d’obésité modérée à sévère. Dans le groupe de comparaison, seuls 19,45 % des individus ont un BMI supérieur à 30 (17,7% pour le total des hennuyers).

L’accessibilité des soins de santé pour les ménages surendettés

Les résultats qui précèdent montrent que les médiés sont dans un état de santé relativement moins bon que la population prise comme point de comparaison. Il est donc impossible de rejeter l’existence d’un lien de corrélation entre surendettement et moins bonnes performances en termes de santé. Cette relativement mauvaise santé peut être mise en lien avec les difficultés financières de deux manières. D’une part, une moins bonne santé entraîne des coûts plus importants qui peuvent être difficiles à supporter pour certains ménages plus vulnérables sur le plan économique. À ce titre, il est intéressant de rappeler que les problèmes de santé du médié ou d’un membre de sa famille seraient la première cause expliquant le surendettement dans 7,7% des dossiers analysés par l’OCE⁹. D’autre part, une santé relativement moins bonne peut s’expliquer par des lacunes en termes de soins de santé ou un manque de prévention qui, eux-mêmes, peuvent être liées aux difficultés financières que connaissent les médiés.

Les moins bonnes performances en termes de santé peuvent donc tant être le reflet des difficultés financières qu’en être à l’origine. Dans tous les cas, il est intéressant de se demander si les soins de santé sont accessibles pour les personnes consultant les SMD.  Les résultats de notre enquête nous renseignent que 77,59% des ménages interrogés ont dû reporter, pour des raisons financières, des soins de santé qu’ils jugeaient nécessaires. Pour notre groupe de comparaison, cette proportion est de 16,2% (contre 13,5% pour le total des Hennuyers). Parmi les personnes ayant dû se passer de certains soins, 57,8% ont mentionné avoir repoussé l’acquisition de lunettes/lentilles, 54% des soins dentaires, 51,1% des soins prescrits par un médecin et 28,89% des soins liés à la santé mentale. Dans le même ordre d’idée, 81,9% des personnes interrogées affirment que les soins de santé sont difficiles voire impossibles à supporter. Cette proportion est de 54,6% pour le groupe de comparaison et de 44,5% pour la population hennuyère.

Les aspects financiers n’expliquent cependant pas tout. Nous devons aussi tenir compte d’un certain nombre de comportements liés à la santé. La position sociale d’un individu et, plus particulièrement, l’image que la société lui renvoie de lui-même, exerce des effets psychologiques. Même en absence de difficultés financières, les personnes se sentant infériorisées peuvent avoir des difficultés à adopter un mode de vie sain et/ou à prendre soin de leur santé. Les personnes surendettées subissent également plus de stress psychosocial suite à la crainte de l’arrivée de l’huissier, des fins de mois difficiles, etc. Ces stress peuvent exercer des effets sur la santé par l’intermédiaire de processus biologiques tels que l’effet du stress sur le système immunitaire et les processus endocriniens. Le stress peut aussi induire un style de vie et de comportement néfaste à la santé^{10 11}